Coagulación en daño hepático crónico / Coagulation in chronic liver disease

Cirrhotic patients frequently exhibit abnormal coagulation tests such as prothrombin time (PT) and activated partial thromboplastin time (APTT) due to impairment in hepatic synthesis of coagulation factors. Due to these abnormalities and also to the numerous bleeding episodes that characterize advanced or decompensated liver cirrhosis, these patients were traditionally considered as “anticoagulated”. More recently, this paradigm has been challenged due to the increased occurrence of thrombotic complications among this population. This can only be understood when analyzed under the prism of the cellular theory of coagulation, which describes the complex interactions between endothelial, platelets and inflammatory cells that determine the status of coagulation, anticoagulation and fibrinolysis. The liver participates actively in this process contributing to the maintenance of a dynamic equilibrium in healthy patients. During liver failure there is evidence of impairment of synthesis of factors involved in the coagulation process, but also in anticoagulation and fibrinolysis. However, stable cirrhotic patients tend to maintain a delicate dynamic equilibrium. This equilibrium can be altered in acute decompensations leading to hemorrhagic or thrombotic complications.

Los pacientes con cirrosis presentan disminución en la producción de factores de coagulación de síntesis hepática, esto determina alteración del tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa). Esta característica, junto con los episodios de sangrado, que se presentan frecuentemente en pacientes descompensados y en etapa avanzada de la enfermedad, significó que por muchos años se considerara a los pacientes con daño hepático crónico como “anticoagulados”. En los últimos años este paradigma ha sido desafiado por estudios que muestran una mayor frecuencia de trombosis en esta población. Este fenómeno se comprende mejor con la teoría celular de la coagulación que integra a la ecuación las membranas celulares, especialmente de endotelio, plaquetas y células inflamatorias, y que permite visualizar las complejas interacciones entre factores coagulantes, anticoagulantes y fibrinolisis. El hígado participa en forma activa en este proceso que determina un amplio equilibrio dinámico en individuos sanos. El daño hepático claramente altera la coagulación, sin embargo, la evidencia actual demuestra que en la mayoría de los pacientes se produce un delicado rebalance hemostático, que determina una coagulación efectiva. Si este frágil equilibrio se altera, se produce un desbalance que puede generar un estado hemorrágico o trombótico.

ComparaþÒo da forþa do aperto de mÒo com parÔmetros antropométricos e subjetivos na avaliaþÒo nutricional de hepatopatas / [Comparison of strength of the handshake with anthropometric and subjective parameters at the patients' nutritional assessment with liver diseas].

OBJECTIVE: We aimed to assess the nutritional status of patients with chronic liver disease by evaluating the strength of grip of non-dominant hand (SGNDH), correlating it with other methods and analyzing their contribution to this assessment. METHODS: This study was conducted with patients having chronic chronic disease at the outpatient hepatology service of the Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira--IMIP, Recife-PE, from February to October 2010. Clinical and demographic variables were collected. The evaluation was performed according to anthropometric, subjective and functional parameters. RESULTS: There were evaluated 49 individuals and 65.3

of them were men. The mean age was 51.3 years and individuals over 60 year predominated. The patients presented non-alcoholic liver disease in 61.2

of cases, MELD < or = 10 in 67.3

, some gastroenteropathy in 67.4

, jaundice in 66.7

and ascites in 63

. The global average SGNDH was higher among men with higher prevalence of malnutrition by arm muscle area (AMA), followed by arm muscle circumference (AMC) and SGNDH, and lower prevalence by body mass index (BMI) and adapted subjective global assessment (SGA). There were not statistically significant differences between the prevalence of malnutrition by SGNDH and arm circumference (AC), triceps skinfold (TS), AMC, AMA and Mendenhall score. The diagnosis of malnutrition by SGND was higher among men and 100

among elderly (P < 0.05). There was strong correlation between SGNDH and AMC, regular between SGNDU and height, and weak between SGDNH and AC (P < 0.05). CONCLUSIONS: It is noted that the SGNDH showed similar contribution than AMA and AMC and higher than BMI and adapted SGA. The strong correlation between SGNDH and AMC indicates a major relationship with muscle reserves. Thus, more studies are needed to clarify the application of SGNDH in this nutritional assessment. We point out that an association of different methods is necessary.

Viral hepatitis infection and insulin resistance: a review of the pathophysiological mechanisms / Hepatitis virales y resistencia a la insulina: revisión de los mecanismos fisiopatológicos

Viral hepatitis is a common cause of morbidity in Mexico. Insulin resistance (IR) is related to the liver damage caused by some viral infections, especially chronic infections. Chronic viral infection is an important risk factor for the development of type 2 diabetes mellitus, disease that is currently among the 10 main causes of morbidity and the most common cause of mortality. Although several studies have reported an association between IR and hepatitis B virus or hepatitis C virus (HCV) infection, the pathophysiology has been studied thoroughly only for the association between IR and HCV infection. It is thought that HCV infection causes direct damage through the action of the core proteins, which induces an inflammatory state characterized by secretion of proinflammatory cytokines that interfere with normal insulin signaling and disturb glucose, lipid and protein metabolism. This review summarizes the mechanisms by which viral infection is thought to induce IR.

Las hepatitis virales son una causa común de morbilidad en México. La resistencia a la insulina (RI) ha sido relacionada con el daño hepático causado por infecciones virales crónicas, haciendo de ellas un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2, problema de salud que se encuentra entre las primeras 10 causas de morbilidad y es la primera de mortalidad. Aunque varios estudios han reportado una asociación entre la RI y la infección con virus de la hepatitis B y virus de la hepatitis C, sólo con el último se ha estudiado su fisiopatología. Se ha sugerido que produce daño directo a través de proteínas de su núcleo e induce un estado inflamatorio que interfiere con la señalización normal de insulina, resultando en una alteración del metabolismo de glucosa, lípidos y proteínas. Esta revisión resume los mecanismos por los que se sugiere que estas infecciones inducen RI.

Patogénesis de la hipertensión portal / Pathogenesis of portal hypertension

It is now well established that portal hypertension is not a purely mechanical phenomenon. Primary hemodynamic alterations develop in the hepatic and systemic circulatory systems; these alterations in combination with mechanical factors contribute to the development of portal hypertension. In the hepatic circulation, these hemodynamic alterations are characterized by vasoconstriction and impaired hepatic vasodilatory responses, whereas in the systemic circulation, particularly in the splanchnic bed, vessels are hyperemic with increased flow. Thus, an increase in intrahepatic resistance in conjunction with increased portal venous inflow, mediated through splanchnic dilation, contributes to the development of portal hypertension. The ensuing development of elevated flow and transmural pressure through collateral vessels from the hypertensive portal vasculature into the lower pressure systemic venous circulation accounts for many of the complications, such as bleeding esophageal varices, observed with portal hypertension. The importance of the primary vascular origin of portal hypertension is emphasized by the utility of current therapies aimed at reversing these hemodynamic alterations, such as nitrates, which reduce portal pressure through direct intrahepatic vasodilatation, and fi blockers and octreotide, which reduce splanchnic vasodilatation and portal venous inflow. New evidence concerning relevant molecular mechanisms of contractile signaling pathways in hepatic stellate cells and the complex regulatory pathways of vasoactive molecules in liver endothelial cells makes a better understanding of these processes essential for developing further experimental therapies for portal hypertension. This article examines the current concepts relating to cellular mechanism that underlie the hemodynamic alterations that characterize and account for the development of portal hypertension.

Actualmente está bien establecido que la hipertensión portal no es un fenómeno puramente mecánico. En esta entidad se presentan alteraciones hemodinámicas primarias en los sistemas circulatorios hepático y sistémico; estas alteraciones en combinación con factores mecánicos, contribuyen al desarrollo de la hipertensión portal. En la circulación hepática, las alteraciones hemodinámicas se caracterizan por vasoconstricción y una respuesta anómala a la vasodilatación, mientras que en la circulación sistémica, especialmente en el lecho esplácnico, los vasos están congestivos y con un flujo aumentado. Por lo tanto un incremento en las resistencias intrahepáticas asociado a un aumento del flujo venoso portal, mediado a través de la dilatación esplácnica, contribuyen al desarrollo de la hipertensión portal. La consecuencia del flujo y la presión transmural elevada a través de los vasos colaterales a partir de una vasculatura portal hipertensa hacia la circulación venosa sistémica con menor presión, conlleva a muchas de las complicaciones observadas en la hipertensión portal, como la hemorragia por várices esofágicas. La importancia del origen vascular primario de la hipertensión portal se basa en la utilidad de terapias actuales orientadas a revertir estas alteraciones hemodinámicas, como los nitratos que reducen la presión portal, a través de vasodilatación intrahepática directa y los P bloqueadores y octreótida, que reducen la vasodilatación esplácnica y el flujo venoso portal. Además, existen nuevas evidencias en relación con los mecanismos moleculares de vías de señalización contráctil de las células estelares hepáticas y complejas vías de regulación de sustancias vasoactivas en las células endoteliales hepáticas que han ayudado a entender mejor estos procesos esenciales para el desarrollo de terapias experimentales para la hipertensión portal. Este artículo revisa los conceptos actuales relacionados con los mecanismos celulares causales de las alteraciones hemodinámicas que caracterizan y condicionan el desarrollo de la hipertensión portal.

Estado nutricional e absorção intestinal de ferro em crianças com doença hepática crônica com e sem colestase / Nutritional status and intestinal iron absorption in children with chronic hepatic disease with and without cholestasis

OBJETIVO: Avaliar a ingestão alimentar, a ocorrência de desnutrição energético-protéica e de anemia e a absorção intestinal de ferro em crianças com doença hepática crônica. CASUíSTICA E MÉTODOS: Foram estudados 25 pacientes com doença hepática crônica, sendo 15 com colestase e 11 sem colestase. A idade variou entre 6,5 meses e 12,1 anos. A absorção intestinal de ferro foi avaliada pela elevação do ferro sérico uma hora após a ingestão de 1 mg/kg de ferro elementar e pela resposta à ferroterapia oral. A absorção intestinal de ferro foi comparada com um grupo de crianças com anemia ferropriva. RESULTADOS: A ingestão média de energia e proteínas nos pacientes com doença hepática com colestase foi maior do que nos pacientes sem colestase. O déficit nutricional foi mais grave nos pacientes com colestase, predominando os déficits de estatura-idade e peso-idade. A anemia foi freqüente tanto nas crianças com doença hepática com colestase (11/14; 78,6 por cento) como nas sem colestase (7/11; 63,6 por cento). Na doença hepática com colestase, observou-se menor (p < 0,05) absorção intestinal de ferro (90,6±42,1 µg/dl), em comparação com o grupo com anemia ferropriva (159,6±69,9 µg/dl). No entanto, o grupo com colestase apresentou resposta à ferroterapia oral. Os pacientes com doença hepática sem colestase apresentaram absorção intestinal de ferro semelhante à das crianças com anemia ferropriva. CONCLUSÃO: A doença hepática crônica com colestase associa-se com maior comprometimento nutricional. Apesar das crianças com colestase apresentarem evidência de má absorção intestinal de ferro, apresentaram resposta à ferroterapia oral, provavelmente, pela coexistência de deficiência de ferro.

Distúrbios do eixo cálcio-PTH-vitamina D nas doenças hepáticas crônicas / Disturbances of calcium-PTH-vitamin D axis in chronic liver diseases

Distúrbios no eixo cálcio-PTH-vitamina D são freqüentemente associados às doenças hepáticas crônicas (DHC). Já foi demonstrado que pacientes com DHC apresentam uma tendência à diminuição do cálcio e vitamina D, com aumento compensatório do PTH. Embora a diminuição da hidroxilação da vitamina D em 25 (OH) vitamina D fosse considerada o mecanismo principal destas alterações, estudos recentes vêm demonstrando que, mesmo nos estágios avançados de doença, o fígado ainda consegue manter níveis adequados de 25 (OH) vitamina D. Desta forma, outros fatores (ex: dieta inadequada, diminuição da exposição à luz solar) seriam os responsáveis pelas alterações no eixo cálcio-PTH-vitamina D. Além disso, o tratamento das DHC com glicocorticóides (fibrose cística) e ribavirina (Hepatite C) parece contribuir como agravante destes distúrbios. Por outro lado, parece ser a osteoporose, e não a osteomalácia ou o hiperparatireoidismo secundário, a principal alteração nas DHC. Assim, continua objeto de discussão o papel das alterações do eixo cálcio-PTH-vitamina D na osteodistrofia hepática.

Diabetes mellitus, resistencia a la insulina y enfermedades crónicas del hígado / Diabetes mellitus, resistance to insulin and chronic diseases of the liver

Se analizan los cambios que ocurren en el metabolismo de la glucosa en pacientes con hepatopatías crónicas. La sensibilidad a la insulina está disminuida en los pacientes con cirrosis hepática, incluso antes de que la intolerancia a la glucosa se haga manifiesta. La resistencia a la insulina reside en el músculo y mayormente resulta de un defecto en la síntesis del glucógeno. La diabetes mellitus en los pacientes con cirrosis y resistencia a la insulina es el resultado de un defecto progresivo en la secreción de insulina con el desarrollo de resistencia a la insulina por el hígado, lo que conduce a la hiperglucemia de ayuno.

Lesäo hepática por drogas / Liver injury induced by drugs

Apresentam-se os principais aspectos da fisiopatologia e da apresentaçäo clínica das doenças hepáticas induzidas por drogas, com particular atençäo aos agentes de maior uso na prática clínica. Relatam ainda um caso de hepatite crônica ativa associada ao uso prolongado de isoniazida